Nom
Prénom
Numéro de pratique (CMQ)
Date de naissance AAAA/MM/JJ
Adresse (pratique)
Adresse courriel
Téléphone
Signature du candidat (Veuillez signer dans la case ci-dessous)
Je donne librement mon adhésion à l’Association des médecins omnipraticiens de l’Ouest du Québec (AMOOQ) et je m’engage à en observer les statuts et les règlements.
J’autorise l’Association à agir en mon nom toutes les fois que les intérêts des médecins omnipraticiens ou ceux de la profession l’exigent.
En foi de quoi, j’ai signé le : (AAAA/MM/JJ)