FORMULAIRE D’ADHÉSION

Nom

Prénom

Numéro de pratique (CMQ)

Date de naissance AAAA/MM/JJ

Adresse (pratique)

Adresse courriel

Téléphone

Signature du candidat (Veuillez signer dans la case ci-dessous)

Je donne librement mon adhésion à l’Association des médecins omnipraticiens de l’Ouest du Québec (AMOOQ) et je m’engage à en observer les statuts et les règlements.

J’autorise l’Association à agir en mon nom toutes les fois que les intérêts des médecins omnipraticiens ou ceux de la profession l’exigent.

En foi de quoi, j’ai signé le : (AAAA/MM/JJ)